您能做自己日常生活的事情吗？
您觉得自己的外形过得去吗？
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
交通上的困难限制您的生活吗？
您有交通上的困难吗？
居住地的噪声问题使您担心吗？
您的生活环境对健康好吗？
您空闲时间享受到乐趣吗？
您容易得到好的医疗服务吗？
您为钱财担心吗？
您有经济困难吗？
您喜欢自己住的地方吗？
您住的地方舒适吗？
您担心自己的安全和保障吗？
您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？
日常生活中您感受安全吗？
您有性生活困难的烦恼吗？
您在性方面的需求得到满足吗？
生活中，您觉得孤单吗？
您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？
您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？
您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？
日常活动受限制使您烦恼吗？
您从事日常活动时有困难吗？
忧郁的感觉使您烦恼吗？
悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？
您感到忧虑吗？
您外貌上有无使您感到不自在的部分？
您的外貌使您感到压抑吗？
您对自己有信心吗？
您怎样评价自己？
您能集中注意力吗？
在您生活中有好的体验吗？
您觉得未来会好吗？
您觉得生活有乐趣吗？
睡眠问题使您担心吗？
您睡眠有困难吗？
疲乏使您烦恼吗？
您容易累吗？
您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？
您对自己的疼痛或不舒服担心吗？
您的食欲怎么样？
家庭摩擦影响您的生活吗？
您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗？
您的个人信仰给您力量去对待困难吗？
您觉得自己的生活有意义吗？
您的个人信仰增添您生活的意义吗？
您对自己的行动能力满意吗？
行动困难影响您的生活方式吗？
行动困难使您烦恼吗？
您行动的能力如何？
您怎样评价自己的工作能力？
您对自己的工作能力满意吗？
您觉得您能完成自己的职责吗？
您能工作吗？
您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
您通常有满足感吗？
您有疼痛吗？
您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？
您怎样评价自己的记忆力？
您睡眠好吗？
您怎样评价您的性生活？
您怎样评价您的生存质量？
您与家人的关系愉快吗？
你对自己的交通情况满意吗？
您对自己居住地的气候满意吗？
您对周围的自然环境(比如；污染、气候、噪声、景色)满意吗？
您对自己使用空闲时间的方式满意吗？
您对自己获得新信息的机会满意吗？
您对自己学习新技能的机会满意吗？
您对社会福利服务满意吗？
您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？
您对自己的经济状况满意吗？
您对自己居住地的条件满意吗？
您对自己的人身安全和保障满意吗？
您对自己供养或支持他人的能力满意吗？
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
您对自己从家庭得到的支持满童吗？
您对自己的性生活满意吗？
您对自己的人际关系满意吗？
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己的外形满意吗？
您对自己的能力满意吗？
您对自己满意吗？
您对自己作决定的能力满意吗？
您对自己学习新事物的能力满意吗？
您对自己的睡眠情况满意吗？
您对自己的精力满意吗？
您对自己的健康状况满意吗？
总的来讲，您对自己的生活满意吗？
您对自己的生存质量满意吗？
您有充分的交通工具吗？
您能自我放松和自找乐趣吗？
您有机会进行休闲活动吗？
您有机会得到自己所需要的信息吗？
在日常生活中您需要的信息都齐备吗？
您的钱够用吗？
您住所的质量符合您的需要吗？
当需要时您的朋友能依靠吗？
您能从他人那里得到您所需要的支持吗？
您依赖药物吗？